一、病历

病历是记载从就医开始到治疗终结过程中伤（病）情的发生、发展和转归最重要、最完整的文字资料，也是所有伤（病）人就医时必然产生的证据，形式上有门诊病历和住院病历。

1、门诊病历 门诊病历记载首次就诊和复查时的情况，对于受损害当时损伤是否存在、损伤的类型和伤势判断有着十分重要的作用。特别是只在门诊就医，没有住院治疗的受害者，门诊病历可能是唯一的“伤情”证据。例如，一位胸部刺创、胸腔大出血的受害者，到医院后其当时的血压高低、呼吸快慢的门诊病历记录是今后法医判断是否构成重伤的唯一凭证。因为经过医院紧急处理后，其血压和呼吸很可能恢复到不构成重伤的程度。门诊病历一般交由患者保存，医院没有存档，一旦丢失，将无法再生。经过门诊治疗后又被收治住院者，门诊病历可能交给住院主管医师，被夹在住院病历中，出院时要注意索回。如果医师拒绝返还门诊病历，可以向其说明情况，按病历管理条理，门诊病历应该返还给患者保存。少数患者入院时伤（病）情十分危重，直接进手术室或抢救室抢救，没有挂号或购买门诊病历，医师也没有书写门诊病历。门诊病人较多，医师比较繁忙，受害者或家属要提醒医师将门诊病历尽量书写详细、准确以方便受害者今后可能发生的诉讼。

2、住院病历 详细、系统地记录者患者在住院期间的伤（病）情变化、医疗人员的处理方法（用药、检查、会诊）和护理情况。住院病历由多人记录完成，比较真实可靠。住院病历主要包括客观病历部分和主观病历部分。客观部分主要包括护理记录、临时医嘱和长期医嘱、检验单、检查报告单、手术同意书、输血同意书等。主观部分主要是医师按规定书写的病程记录。按照我国病历管理办法，患者可以复印住院病历客观部分，但不允许复印主观部分。如果司法部门或鉴定需要，可以由相关部门进行复印或调取原件。发生医疗纠纷时，可以要求封存病历。任何情况下都不能抢夺、毁损住院病历，医务人员不得涂改、伪造住院病历。

3、出院小结 是医院对住院病人在住院期间的伤（病）情变化、诊断、治疗方法、患者出院时的状况、出院后的医嘱和应该注意事项的全面综合，一式二份。一份在办理出院时交付给患者或其亲属，另一份与住院病历一同存档。出院小结不仅是转院治疗、门诊复查、后期治疗的重要资料，也是法医鉴定和诉讼的重要证据。因为医院管理人员与治疗人员分离，有些医务人员可能不认识患者亲属而将出院小结交给办理出院手续的人员。遇到这种情况时，患者要注意协商索回出院小结或复印。如果无法索回或复印，可要求医院另给一份或者复印。出院小节上记载的住院号、X光片号、CT号是法医或法院调查住院病历，识别X光片或CT片真伪的重要信息。部分医院将出院小结直接写在门诊病历簿上。

4、病情介绍 患者在住院期间，院方请其他医院的专家会诊或手术时、催促医疗费时、或是应有关部门要求介绍病情时出具的患者的简要病情，是一种临时性的病历资料。但是，病情介绍的内容是真实的，能反应出患者在某时间段内的伤（病）情。这种病情介绍一般不由患者保存，经患者亲属转交时可以复印留存。例如，由于诉讼时间关系，一位尚未出院的伤者需要进行法医鉴定，但是，法医鉴定时需要有伤者的医疗资料留作证据。法医到医院抄录很麻烦而且可能出错，医院又可能以种种理由拒绝复印住院病历时，由主管医师按病人的真实情况写一份病情介绍是简单方便而又科学的方法。

二、客观资料

患者在医院就医时所产生的医学资料不一定全部真实可靠，有些资料是可以涂改、伪造的，有些资料则是记载医务人员的分析、判断，虽是真实记录，但不一定正确。相对而言，有些资料是无法伪造或涂改的，有些资料则很难伪造或涂改。这些难以伪造或涂改，记录客观事实的资料包括：X光片、CT片、MRI片、心电图、脑电图、B超照片、内窥镜照片、机器打印的化验单等。例如，肋骨是否有骨折一般通过X光片诊断，X光片拍摄后，放射科医师会写出X光片报告或诊断书，于是就产生了二份医学资料。其中，X光片是难以伪造或复制的，是客观资料。X光片报告或诊断书是可以涂改或伪造的，即使是真实的还存在有误诊的可能。所以，在进行确认是否存在肋骨骨折时，X光片的证据作用大于X光片报告或诊断书。不同医院对不同的客观资料保存规定各不相同。有些医院将CT片、MRI片交由患者保存，而X光片或其他图像资料由医院保存。有些医院则将门诊X光片交患者保存，住院期间的X光片由医院保存。无论是那种保存方式，患者就医时要询问清楚就诊医院的规定。患者自己保存的资料在住院期间、门诊复查期间、转院治疗过程中注意不能遗失或毁坏。有些医院管理比较混乱，实习医师、会诊医师甚至主管医师都可能将这些资料遗失或与其他患者的资料混淆。出院时，患者亲属要跟主管医师核对清楚哪些资料在医院保存，哪些是由自己保存。患者或家属可以向医师请教医学资料的保存方法，以免由于不正确的保存方法造成资料的毁损。

三、收费清单和发票

医疗过程时间长，程序复杂，收费项目繁多，所以要特别注意保存每一次交费后的收据或发票。收费发票是确定医疗费的唯一证据，也是判断所发生的医疗费是否合理的依据之一。正规医院的发票应注明收费项目和收费标准。住院患者出院时，除了索要发票外，还应索取或打印出全部收费清单。通过收费清单可以判断出医院收费是否合理，用药和检查是否属于公费医疗范围，是否有治疗其他疾病收费等情况。

四、处方

是医师对患者用药或购药的凭证，门诊就医时一式二份，一份用于购药，一份写在门诊病历上备查。购药处方将被药房收取留存，写在门诊病历上的处方由患者自己保存。患者可以要求医师在自己门诊病历上将处方书写清楚、详细。住院期间的用药除了患者自己外购药品外，一般不给患者本人。医师开具的处方直接交由护理人员到药房拿药，但每一次用药在住院病历的医嘱上都应该有记载。患者在出院时可以要求复印医嘱并加盖医院公章确认。

五、病休证明

门诊治疗或出院后，需要休养多长时间才能从事原有的工作是确定误工时间的重要依据。目前，大部分医院对病休问题管理不严，有些医师为了图省事将休养时间直接写在门诊病历或出院小结上。医院为了根据病情开具休养证明，也是为了追踪病人，敦促病人及时、定期到医院复查，一般门诊病休时间控制在一周以内，出院病人控制在1~3个月左右。超过病休时间仍不能从事原有工作的，可以在到医院复查，继续开具病休证明。

六、其他

1、门诊化验、报告单 在门诊进行的血常规化验单、尿常规化验单、大便常规化验单、肝功能检查化验单、心电图检查报告单、X光片报告单、CT报告单、B超报告单等既是医师用于诊断的依据，也是医学鉴定的证据，还可以佐证医疗费的支出。

2、后期医疗费估算单 治疗尚未完全终结，由于时间关系需要医学鉴定或诉讼的，可以由医院出具后期治疗的估算单。这种预期估算单或证明虽没有法律强制效力，但在没有其他证据的情况下可作为后期医疗费赔偿的重要证据。由于后期医疗费难以准确估计，所以大部分医务人员不大愿意出具后期医疗费估算单，以免陷入纠纷之中。

3、营养费证明 发生人身损害后，为了达到满意的医疗效果和尽早康复，受害者需要增加营养或特殊膳食的，可获得营养费赔偿，其数额参照医疗机构意见确定。尽管目前我国各级医院还不很习惯出具营养费证明，但是，营养费的确定权交由临床医师掌握是最科学的，这项工作今后必然成为临床医师应尽的义务之一。

4、注射单 患者门诊需要经注射给药时，医师会开出注射单给患者，凭单在注射室进行注射。一旦注射发生问题，注射单将成为重要的证据，所以患者要注意保存或监督医疗机构保存。