根据《解释》，以协商、仲裁、诉讼时间为界，医疗费分为两个部分：一是受害人在损害后已经产生的医疗费，即前期医疗费，以医疗收费发票为据；二是今后仍然需要的医疗费，即后期医疗费，以鉴定结论或医疗证明为据或待实际发生后另行协商或起诉。无论是前期医疗费还是后期医疗费都可能产生异议，需要进行医学鉴定。

一、前期医疗费

前期医疗费需要鉴定的情况比较少，多数是由赔偿义务人提出异议。根据规定，赔偿义务人对已经产生的医疗费有异议时，应当承担举证责任。当前期医疗费与损害性质、严重程度明显不符时，赔偿义务人尚可自行举证。但是，在大多数情况下，有问题的前期医疗费都是“伤、病共治”、“小伤大养”、“一人住院全家吃药”、“超期住院”、“门诊病人收治住院”等复杂医学问题。赔偿义务人一般难以举证，即使能举证，法庭也可能不予采信，所以多需要进行医学鉴定。

进行前期医疗费鉴定时，必须了解受害人伤前的身体健康状况、受损害的经过、损害因素的性质、就诊经过、各项检查结果、治疗手段、治疗效果和目前的身体情况。前期医疗费必须是治疗由损害因素直接产生的疾病或损伤以及由此直接引起的并发症，当达到临床治愈效果后即应终止治疗。所以，前期医疗费的审核鉴定主要根据损害的性质、程度，从时间、价格、药品种类和作用、检查项目和治疗手段几方面进行比较，从收费清单中发现不必要或不合理的费用。

（一）住院治疗的合理性

受害人到医院诊治，医院可以采取门诊诊治（门诊观察室观察）和住院治疗两种方式。一般来说，住院诊疗的费用远大于门诊治疗所产生的费用。按科学的医疗原则，门诊治疗与住院诊疗的取舍完全是根据病情决定的。对那些病情比较严重、变化比较快，门诊治疗有风险的，需要较复杂检查和系统治疗或需要手术的必须收治入院。目前，我国卫生管理部门没有统一的住院标准，所以不同技术等级医院、不同的医师收治病人住院的标准差异很大。再者，是否收病人住院与医院的床位是否空缺，病人与医师是否熟悉有很大关系。由于没有合法的评判标准，对住院是否合理的鉴定有一定难度。但是，医院和医师为了自身的经济效益考虑，一般不会受治不需要住院的病人。即使收住院后，也会很快出院。住院治疗除了增加赔偿义务人的经济负担外，受害人不仅得不到好处，而且很不方便。所以，如果确实不需要住院，受害人一般不会住院。

（二）检查项目的合理性

不合理的检查项目主要是指检查与损害无关的原有疾病或损伤。这些检查项目可能在医疗原则上是合理的，但不应该由赔偿义务人承担，而应由受害人自己承担。不合理检查项目一般是收费比较昂贵的CT、MRI、造影等，受害人平时舍不得检查，而医院为了自身经济利益鼓励受害人进行检查。由于各种检查项目均有很明确的目的性，所以一般情况下很容易判断出其是否合理。

案例2-2  张××，男，34岁。2004年5月12日晚11时许，在操作机床时不慎将右手轧伤。入院后进行右手的血管、神经、肌腱缝合术。术后经过输液、抗炎、换药等治疗，20天后出院。其中，检查收费项目中有血常规检查、尿常规检查、X光检查、心电图检查、乙肝三项检查和头部CT检查（收费480元）。张××受伤经过很明确，当时只有右手外伤，而且该外伤不可能引起脑组织方面的并发症，进行头部CT检查与其右手外伤完全没有关系。经治医师许××反映，张××在住院期间述其一年前发生车祸时头部受过外伤，因为肇事车辆逃逸没有经费进行CT检查，这次正好是工伤，顺便检查一下。所以，可以认定该项CT检查虽然在医学上是允许的，但不应该由用工单位承担。

（三）用药的合理性

用药的合理性主要从药品的种类、数量、生产厂家进行分析。各种有特殊疗效的药物都有其相应的适应症，对照其损害的性质和部位，比较容易判断其合理性。例如：治疗车祸造成股骨骨折的病人使用了治疗糖尿病的药物即为不合理用药。对症治疗药品种类一般控制在公费医疗药品目录范围内，特殊病情或没有国产药品可以替代时可以使用进口药品。已经达到临床治愈继续用药，明显违反医疗常规大量使用多种抗生素等都属于不合理用药。不合理用药的产生有些是受害人的原因，有些则是医院或医师的原因。比较模糊的不合理用药一般是抗生素类药品。

（四）治疗的合理性

临床治疗的手段主要有药物治疗（内科保守治疗）和手术治疗。手术治疗的风险性大，针对性强，效果明显，只需要将手术记录与损害性质进行对比即可得知该手术治疗的疾病或损伤是否应该由赔偿义务人承担。而内科治疗的范围比较广，既可治疗新伤（病），又可治疗老伤（病），且新的损害可以诱发或加重老伤（病）。对于一些外伤可以加重或诱发的内科性疾病，原则上应该在疾病得到控制后即停止治疗，不承担根治的责任。例如：一位冠心病患者，在遭遇车祸后骨折后发生心绞痛，入院前几天，使用硝酸甘油类药物扩张血管属合理治疗，但在住院期间顺便进行冠状动脉搭桥手术则属于不合理性治疗。

二、后期医疗费估算

绝大多数的损害经过门诊或住院治疗后仍需要定期的复查、休养、康复治疗、整容、手术取内固定、修补颅骨等。完成后期治疗或复查需较长的时间，而且在这段时间内病情变化不大，所需经费相对较少。如果待后期所有治疗、理疗、复查完成后再进行协商、仲裁或审判则可能导致诉讼成本增加、双方当事人久困烦扰，超过诉讼时效等问题，为了尽快结案就需要后期医疗费鉴定。

后期医疗费分为必然发生的后期医疗费和可能发生的后期医疗费，医学鉴定人只能对那些医学上必须要治疗，而且治疗方法明确、收费项目单一、各医疗机构收费标准相对较一致的做出鉴定以利于尽早结案。虽后期必然发生，但后期医疗费数额可能较大，而且需要根据病情变化决定治疗方法、由治疗方法决定后期医疗费，提前很难预计相对准确数额范围的，一般不进行后期医疗费鉴定。受害人可以等待后期医疗费发生后再进行赔偿结算或先行结算其他赔偿项目，待后期医疗费发生后再行协商、仲裁或起诉。后期医疗费难以估计，但双方当事人或委托单位又需要确实需要一个参考数额的，只能根据同类病人的平均医疗费支出、结合可能生存的年限，做出大致的估算。

虽然目前对各种检查收费、药品价格、手术费都有国家指导价、限价等措施，但是，由于各医院的等级不一、使用器械或药品的种类或进货渠道各异、不同病人受同一损伤恢复的程度不同、不同病人对治疗效果的满意度不同、损害后不同时间进行鉴定等因素的影响，实际很难对后期医疗做出准确的鉴定，只能在一定的误差范围内估算出正常情况下某人的后期医疗费。在进行后期医疗费鉴定时，医学鉴定人只能以当地各级医院对同一种疾病后期治疗的实际收费标准的平均值为基础，综合考虑初诊医院的收费情况、后期治疗的项目、受害人的年龄和体质等因素进行估算，并不能保证每个受害人的后期治疗费的绝对准确。对那些进行后期医疗费估算后出现少见的、意想不到的情况而使后期医疗费大大增加的受害人尤其不能保证。在这种情况下，赔偿权利人只能等治疗全部结束后重新起诉。所以，医学鉴定人一般不主张进行后期医疗费鉴定。

案例2-3  一位外地建筑工人不慎从四楼的脚手架上摔下来造成了右股骨骨折，送医院后经过X光检查、手术切开复位、髓内钢钉固定、抗炎治疗、石膏固定后出院。出院后还需要定期拍X光片复查，了解骨折愈合情况，如果出现意外情况还需要再住院治疗；如果没有出现意外情况则要根据骨痂生长情况，择期手术取出钢钉（一般是一年左右）。取出钢钉后，还需要适当的康复治疗（理疗）和功能锻炼。该民工家在外地，需要尽早结案，拿钱回家治疗和休养，因此需要进行后期医疗费鉴定。这位民工的后期医疗费主要是手术费，在武汉市各级医院实际平均收费约为5000元，其次是门诊X光拍片费、理疗费、复查费、拆石膏费等约需1000元左右，为保障受害人的利益，后期医疗费稍留余地，估算后期医疗费约需7000元。对于这位民工而言，如果后期检查次数少、不出现意外情况、当地医院收费较低则其后期医疗费实际可能低于7000元。但是，如果后期检查频繁、有骨不连、伤口有较严重感染、当地医院收费较贵等情况出现则其后期医疗费实际可能超过7000元，个别情况下可能会超出很多。